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Nombre
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Apellidos
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| Número de la vivienda / nombre, Calle |
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Ciudad/Pueblo |
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| Estado/Condado |
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Código Postal |
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| Dirección de e-mail |
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El país |
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| No. de teléfono móvil/Contacto |
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No. de teléfono de casa |
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| Edad |
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Fecha de nacimiento (ddmmaa) |
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| Género |
Fem.
Masc.
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Nacionalidad |
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| ¿Sabe conducir un coche? |
No
Si
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En caso afirmativo, ¿cuánto tiempo ha tenido el carnet de conducir? |
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| ¿Fuma? |
No
Si
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¿Cuál es su trabajo/ profesión actual? |
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| ¿Posee antecedentes penales? |
No
Si
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¿Si usted es/ha sido estudiante, qué está estudiando/ha estudiado? |
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| ¿Sabe nadar? |
No
Si
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Profesión del padre |
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| ¿Le gustan los animales domésticos? |
No
Si
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Profesión de la madre |
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| Origen Étnico |
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Edad de la hermana(s) |
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| La religión |
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Edad del hermano(s) |
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| Fecha de comienzo más temprana posible (ddmmaa) |
|
Fecha de comienzo más tarde posible (ddmmaa) |
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| Duración de la estancia |
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Familia de (1ª elección) |
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| Aptitud para el idioma del país de 1ª elección country |
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(2ª elección)
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| ¿Cuál es su ubicación preferida? |
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(3ª elección)
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Marque las casillas adecuadas:
¿Qué edades infantiles prefiere cuidar? |
¿Aceptaría un...?
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0-2
2-4
4-6
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6-10
10+
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madre soltera
padre soltero
niño discapacitado
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familia con una religión diferente
familia de origen étnico diferente
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¿Es capaz de ayudar en lo siguiente (marque la casilla relevante)? |
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Cocinar para el niño
Cocinar para la familia
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Colada para el niño
Colada para la familia
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Planchado para el niño
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